Опухоли прямой кишки и анального канала

Главная
Дистанционная реабилитация
Опухоли прямой кишки и анального канала

Навигация по разделу

Протокол телереабилитации пациентов с опухолями прямой кишки и анального канала

Аннотация метода

Телереабилитация — комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, которые предоставляются пациенту дистанционно посредством телекоммуни- кационных и компьютерных технологий (преимущественно на амбулаторном этапе лечения).

Телереабилитация осуществляется и на госпитальном этапе ( предреабилитация/ второй постоперационный этап реабилитации ) при отсутствии в лечебно- профилактическом учреждениий соответствующего врача- специалиста, а также в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором.

Она включает в себя не только онлайн или оффлайн занятие лечебной физкультурой, но и постоянное электронное мониторирование функционального состояния, контроль правильности (адекватности) программы восстановительных и других лечебных мероприятий, коррекцию данной программы, оценку изменений в общем и локальном состояниях пациента.

По-сути, телереабилитация — это самостоятельное выполнение программы восстановительного лечения пациентом на втором госпитальном/ третьем амбулаторном этапе лечения при участии инструктора ЛФК под дистанционным контролем и руководством врача-специалиста, осуществляющим опросниковый телемониторинг о самочувствии пациента.

Телеподдержка – процесс интерактивной поддержки пациента посредством систем телесестринства: в данном случае непосредственная онлайн работа среднего медперсонала – инструктора ЛФК с пациентом во время занятий ЛФК посредством интернета.

Телесоответствие – процесс дистанционного предоставления поддержки, обучения и мотивации для соответствия выполняемых самостоятельно пациентом упражнений и объема лечебной программы.

Телетренировка – дистанционное обучение, точнее — телементорство для поддержки, тренировки и ассистирования с целью повышения функциональных возможностей пациента.

Лечебная физическая культура (ЛФК) является одним из основных средств телереабилитации.

По характеру воздействий и объему физической нагрузки занятия ЛФК у больных онкогинекологией делятся на периоды:

1) Предреабилитация — с момента госпитализации до дня операции. На этом этапе возможно использование телереабилитации в госпитальный период в случае отсутствия врача — специалиста ЛФК в стационаре.
Основными задачами лечебной физической культуры в на данном этапе является улучшение толерантности к физическим нагрузкам, увеличения тонуса мышц, обучение смене положения в постели.

Проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Физическая предреабилитация состоит из комбинации аэробной и анаэробной нагрузки. Подобная комбинация улучшает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц.

2) Послеоперационный период. Основными задачами послеоперационного периода является:

профилактика возникновения застойных явлений с стороны дыхательной системы (пневмония, ателектаз в легких и др.);
профилактика развития спаечного процесса;
формирование эластичного, подвижного рубца (после лапаротомии);
профилактика несостоятельности мочевого пузыря;
улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта;
улучшение общего и местного крово- и лимфо- обращения.

Он делится на :

Ранний (1-3 суток после операции)
Отсроченный (4-7 суток после операции) ( возможна телереабилитация при отсутствии специалиста под контролем врача).
Восстановительный (с 8-го по 21-й день после операции) ( возможна групповая телереабилитация)
Тренировочный ( спустя 3 недели после операции) ( возможно как групповая онлайн контролируемая, так и самостоятельная телереабилитация).

Цели и задачи метода

ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В ГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (предреабилитация, второй этап реабилитации)

повышение доступности специализированной помощи, прямая обучающая поддержка медицинских работников, непосредственно оказывающих помощь;
уменьшение психологического чувства изолированности у медицинских работников сельских населенных пунктов, обеспечение стабильности и качества медицинской помощи в условиях кадровых проблем;
повышение управляемости процессом восстановительного лечения.

ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫЙ (ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ) ПЕРИОД

быстрая социальная и трудовая адаптация в постгоспитальный период , максимально возможное восстановление функций, навыков самообслуживания и труда;
повышение функциональных возможностей пациента в домашней среде;
направление на терапевтическую помощь, при обнаружении необходимости;
снижение количества транспортировок пациентов, улучшение клинической поддержки населения в сельской местности и небольших городах;
повышение управляемости процессом восстановительного лечения.

Дизайн метода

АЛГОРИТМ — ONCOREHAB (ОНКОЦЕНТР-ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ)
назначение пациенту сеансов телереабилитации в госпитальный и амбулаторный период в реабилитационном ЛПУ ( на основе заключенного договора о сотрудничестве между онкоцентром и реабилитационным центром).

Оборудование, необходимое пациенту: смартфон, планшет, ноутбук со встроенной камерой или компьютер с вебкамерой. навыки – владения смартфоном/ планшетом или минимальная компьютерная грамотность.

Провести с пациентом беседу о необходимости физической реабилитации. Спросить согласие на дистанционную реабилитацию- подписать на бумаге согласие на персданные и согласие на дистанционную реабилитацию.
Попросить пациента предоставить email ( возможно родственника) ; провести инструкцию- отправить пациенту видеоинструкцию о пользовании системой
Связаться с центром реабилитации и подключить его к системе ONCOREHAB

Возможны 2 варианта занятий ( вебинаров)

1. ОНЛАЙН КОНТРОЛИРУЕМАЯ ГРУППОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. Пациент после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы записан в группу, где занятия происходят ежедневно онлайн с участием инструктора ЛФК и под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.

До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник (ПРИЛОЖЕНИЕ 1) — на основе анализа данных врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа реабилитации и записывает в группу.

Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК ( за 15 мин)
Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой
По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации (ПРИЛОЖЕНИЕ 2)
На след день пациент получает напоминание о предстоящем занятие и повторяет действия
По окончании курса реабилитации пациент заполняет финальную контрольную опросниковую электронную анкету, которую анализирует врач (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

2. СОЧЕТАНИЕ ОНЛАЙН И ОФЛАЙН ЗАНЯТИЙ. Пациент после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы записан в группу , где занятия происходят один раз в неделю онлайн с участием инструктора ЛФК и 4 раза в неделю офлайн по видеоссылкам на проходимый курс под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.

Контроль пациента врачом происходит полностью по результатам электронного анкетирования. Онлайн общение с инструктором происходит раз в неделю.

До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник- на основе анализа данных врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа реабилитации и записывает в группу.

Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК ( за 15 мин).
Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой раз в неделю (или в 4 дня; остальные дни до следующего онлайн занятия пациент занимается самостоятельно по расписанию ( или в удобное время ) по видеокурсам ЛФК, назначенному врачом и прикрепленного строго к этой группе.
По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации.
На следующий день пациент получает напоминание о предстоящем занятие и повторяет действия.
По окончании курса реабилитации пациент заполняет финальную контрольную опросниковую электронную анкету , которую анализирует врач.

Обязанности врача:

Провести с пациентом беседу о важности физической реабилитации. Спросить согласие на дистанционную реабилитацию — подписать на бумаге согласие на использование персональных данных и согласие на дистанционную реабилитацию.
Попросить пациента предоставить e mail ( возможно родственника) ; провести инструкцию — отправить пациенту видеоинструкцию о пользовании системой.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ ONCOREHAB ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ЦЕНТРОМ, ВОВЛЕКАЯ СОБСТВЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Платформа ONCOREHAB – это облачный сервис, позволяющий любому онкоцентру создать центр телереабилитации на собственной базе. Выписанные из онкоцентра пациенты направляются на 3 этап телереабилитации после анализа его самочувствия и рекомендации лечащим врачом.

НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Стандартный кабинет телемедицины
Большой телевизор
Фронтальная веб камера
Компьютер
( можно использовать blue tooth наушники )
Желательно использовать кушетку, гимнастические палки, медицинский мяч, гантели 0,5-1,5 кг)

ПЕРСОНАЛ – 2 чел

Доктор онколог, прошедший обучение стандартам онкореабилитации.
Инструктор ЛФК обученный методикам физической онкореабилитации ( средний медперсонал)

Сервис ONCOREHAB четырехролевой:

Администратор
Врач (возможно объединение роли с администратором)
Инструктор ЛФК
Пациент

Каждая роль имеет свою функцию и для нее создана особая ролевая инструкция. Презентация о последовательности действий вложена в личном кабинете при регистрации ONCOREHAB.

ДЕЙСТВИЯ АДМИНИСТРАТОРА-ВРАЧА:

Пациент после беседы с врачом перед выпиской (после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы), заполнения опросника (ПРИЛОЖЕНИЕ 1), записывается в группу по нозологии и согласно этапу реабилитации, где занятия происходят ежедневно онлайн с участием инструктора ЛФК и под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.

До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник , на основе анализа данных, врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа реабилитации и записывает в группу.
Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК (за 15 мин).
Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой.
По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации (ПРИЛОЖЕНИЕ 2).
По окончании курса реабилитации, пациент заполняет повторно анкету – опросник (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

Перечень данных, которых пациент предоставляет о себе перед началом телереабилитации

ФИО, возраст, вес, рост
Основной диагноз
Какое лечение получал
Тяжелые сопутствующие заболевания ( гипертоническая болезнь (какие рабочие цифры АД), инфаркты/инсульты со сроками возникновения, сердечная недостаточность какой ФК, нарушения ритма (какая форма, постоянная/нет), дыхательная недостаточность (какой ФК), бронхиальная астма (как часто приступы, что принимает), сахарный диабет (корректируемый/нет)
Дата операции
Объем операции
Была ли пластика передней брюшной стенки
Была ли пластика сосудов в ходе операции
Осложнения после операции (температура, расхождение швов)
Выявлялся ли тромбоз нижних конечностей/сосудов брюшной полости до/после операции.
Какую реабилитацию получал после операции
Рекомендации, выданные лечащим врачом

Отбор и исключение пациентов, которым оказывается помощь в рамках телереабилитации

1) Критерии включения пациента:

Все пациенты со злокачественными новообразованиями прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала
Ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев
уровень креатинина, не превышающий более, чем в 1,5 раза, АЛТ и АСТ не более, чем в 2 раза верхние границы нормы
гематологические показатели: лейкоциты – не менее 3000/мм3, тромбоциты не менее 100000/мм3, гемоглобин не менее 8 г/л
отсутствие неподдающихся контролю сопутствующих патологий

2) Критерии невключения

Пластический компонент операции менее 1 месяца назад
Проведение химиолучевой терапии.
Несоответствие выше перечисленным критериям включения
тяжелые сердечно – сосудистые заболевания в прошлом и в настоящее время (инфаркт миокарда менее 1 года назад, неконтролируемая артериальная гипертензия, инсульт менее 1 года назад, тромбоз вен нижних конечностей в настоящее время, эмболия, пароксизмальная форма мерцательной аритмии и другие жизнеугрожающие формы нарушения ритма, наружное или внутреннее кровотечение или угроза его появления, отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения, атриовентрикулярная блокад, синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин) и брадикардия (менее 50 уд./мин), гипертензия (артериальное давление (АД) выше 220/120 мм рт. ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт. ст.); частые гипер- или гипотонические кризы).
Клинически значимая патология почек (билатеральный стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии в единственной почке, пациенты, перенесшие трансплантацию почки, клинически значимое изменение концентрации натрия и калия, уровень креатинина, превышающий более, чем в 1,5 раза нормальные значения).
Психические заболевания. препятствующие пониманию пациентом плана лечения.
острые инфекционные, а также воспалительные заболевания;
интоксикация;
ярко выраженный болевой синдром;
лихорадка более 37,6;
присутствие инородного тела рядом с крупными сосудами или нервными стволами.
Любое клиническое состояние, которое по – мнению исследователя, не позволит безопасно заниматься телереабилитацией

3) Критерии исключения

Нарушение условий занятий
Появление признаков ректита
Появление признаков формирования свищевых ходов
Прогрессирование лимфедемы в ходе занятий
Обострение хронического заболевания
обострение хронических заболеваний;
осложнение в течении заболевания;
интеркурентные заболевания инфекционного или воспалительного характера;
появление признаков, свидетельствующих о прогрессировании заболевания и ухудшении состояния больного;
сосудистый криз (гипертонический, гипотонический или при нормальном артериальном давлении (АД));
нарушение ритма сердечных сокращений: синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин.), брадикардия (менее 50 уд./мин.), приступ пароксизмальной или мерцательной аритмии, экстрасистолы с частотой более чем 1:10.
Любое клиническое состояние, которое по – мнению исследователя, делает занятие телереабилитацией небезопасным для пациента

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ОПРОСНИК ПЕРЕД НАЧАЛОМ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ/ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

Температура тела
Вариант из списка
0 – До 37
1 – От 37 до 38
2 – Выше 38

Тошнота
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Рвота
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Вздутие живота
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Бурление в животе
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Кожные покровы
Вариант из списка
0 – Обычной окраски
1 – Бледные
2 – Бледные, холодные

Влажность кожных покровов
Вариант из списка
0 – Обычной влажности
1 – Сухие, горячие
2 – Влажные, холодные

Сухость в полости рта
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Есть, мало пью
2 – Есть, хотя пью много

Снижение артериального давления
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Учащение пульса
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Одышка
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Есть

Когда возникает одышка?
Вариант из списка
0 – Нет одышки
1 – При очень интенсивной физической нагрузке
2 – При обычной физической нагрузке
3 – При незначительной физической нагрузке
4 – В покое

Чувство нехватки воздуха
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Есть

Обессиленность: «нет сил»
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10

Есть ли затруднения при мочеиспускании?
Вариант из списка
0 – Нет, мочусь самостоятельно
1 – Да, приходится поднапрячься, чтобы помочиться
2 – Да, бывает, что помочился, а надо ещё поддавить, чтобы остатки вышли

Есть ли чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, бывает

Есть ли нарушения удержания мочи?
Вариант из списка
0 – Нет, удерживаю
1 – Да, при кашле или чихании происходит подтекание мочи
2 – Да, моча подтекает при переполнении мочевого пузыря

Характер мочеиспускания
Вариант из списка
0 – Нет изменений
1 – Резкое желание помочиться, при котором моча тут же начинает вытекать
2 – Бесконтрольное мочевыделение на момент чихания, смеха, занятий спортом и пр.
3 – При мочевыделении струя слабая, прерывистая, из-за чего нужно напрягать мышцы живота на момент совершения акта мочеиспускания
4 – Непроизвольное выделение небольших порций мочи в течение всего дня
5 – Дискомфорт, связанный с ощущением неполного опустошения мочевого пузыря. Частые позывы к мочеиспусканию, в т.ч. — в ночное время суток.

Объем потери мочи
Вариант из списка
0 – Нет потери мочи
1 – Теряете не более 50 мл мочи в сутки
2 – в пределах 50-100 мл
3 – 100-200 мл
4 – На протяжении 24 часов объем мочи при недержании составляет 200-300 мл
5 – От 300 мл и выше

Необходимость использования прокладок
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, не более 1 прокладки в сутки
2 – 2-4 прокладки в сутки
3 – Более 4 прокладок в сутки

Есть ли боли в области малого таза?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, периодически
2 – Да, постоянно

Интенсивность болевого синдрома в области малого таза
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10

Интенсивность болевого синдрома в анальном канале
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10

Интенсивность болевого синдрома при дефекации
Интенсивность по числовой шкале

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ОПРОСНИК ПЕРЕНОСИМОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ( ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПОСЛЕ ТЕЛЕЗАНЯТИЙ)

Появление болевого синдрома на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, на фоне (напишите в комментарии внизу какие движения и упражнения вызывают боль)
2 – Да, сразу после

Характер боли
Вариант из списка
0 – Нет боли
1 – Боль мышечная – «уставшие мышцы, перезанимались»
2 – Боль острая в животе
3 – Боль внизу живота

Появление слабости на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Динамика общего состояния
Вариант из списка
0 – Да, положительная динамика, самочувтствие улучшается, силы появляются, настроение улучшается
1 – Нет, без динамики
2 – Да, отрицательная динамика

Опросник оценки качества жизни SF-36
Заполняется 2 раза, перед началом и в конце. Может быть добавлен в опросник по любому заболеванию